Partorire in casa o in ambulatorio?

Negli ultimi 20 anni l’Ostetricia è stata tutto un proliferare di scuole di pensiero che, da un lato, hanno dato alla gravidanza e all’evento parto una maggiore base scientifica e tecnica e, dall’altro, hanno cercato, e tuttora cercano, di dare alla figura femminile un ruolo di primaria importanza nella conduzione del travaglio di parto e del parto. Queste esperienze stanno comunque dimostrando che nessuna di queste nuove “filosofie della assistenza alla nascita” può essere resa universale perché ognuna di esse è sempre figlia della cultura e del tipo di organizzazione sociale che l’ha generata. Così il modo che la donna ha di affrontare il travaglio di parto ed il parto in oriente può non essere valido nel mondo occidentale ; ed ancora molte possono essere le differenze se si decide di partorire in un ospedale piuttosto che in una clinica privata, col proprio medico o con l’ostetrico di guardia. A questo proposito recentemente ( 1995 - riunione di Pechino ) la OMS ha ribadito che il terreno comune di queste scuole di assistenza alla nascita è il terreno scientifico. In altre parole si può partorire in casa nel proprio letto, in una corsia di ospedale, in una clinica privata, in piedi - sdraiate - sedute, in una vasca ricolma d’acqua, da sole o in compagnia, ma si deve essere sempre in grado di valutare in ogni istante della gravidanza, del travaglio di parto e del parto stesso le buone condizioni della mamma e del suo bambino. Deve essere rispettato e valutato correttamente il ruolo della donna e del suo bambino al punto che “ i diversi modi di partorire” devono essere per loro un ulteriore aiuto, al medico senz’altro compete il ruolo del clinico, ma deve anche sapere che la donna deve essere lasciata libera di scegliere come partorire e di esprimersi come si sente. In questo modo non si nega la scienza e si considera la nascita in modo “umano” Sono gli psicoanalisti degli anni trenta che per primi hanno intuito che per il bambino e per la mamma la nascita può essere un evento violento e per primo l’ostetrico francese Fredrik Leobyer ha dato le basi affinché la nascita possa essere considerata il momento felice che effettivamente è. Negli anni 70 anche nel nostro paese queste teorie hanno avuto presa ed è nata la Scuola di Psicoprofilassi ostetrica che, più di ogni altra corrente filosofica - ostetrica, ha spinto la ricerca medica verso l’obbiettivo del “parto dolce”. Da questa “filosofia della nascita” discende come ovvia conseguenza il ruolo che medico ed ostetrica devono avere nella gestione del travaglio di parto e del parto. Non si devono dimenticare le conoscenze ostetriche e quanto di nuovo l’ostetricia fa per rendere sempre più sicuro il parto e si deve nello stesso tempo puntare alla strutturazione di un ambiente psicologicamente e fisicamente idoneo a limitare il più possibile l’inevitabile stress della nascita per mamma e bambino. Grande importanza è data all’ambiente : le luci devono essere attenuate, i rumori quasi assenti, la musica in sottofondo è un ottimo strumento per cercare di rendere l’attesa più distesa, le camere del travaglio e del parto devono essere accoglienti e permettere alla donna di starci con chi crede e nella posizione che più preferisce. Grande importanza è data a come il bambino deve essere trattato una volta nato : deve essere immediatamente messo sull’addome della mamma per fargli sentire il battito del cuore, deve essere attaccato al seno il più precocemente possibile, sia per continuare ad avere uno stretto contatto fisico, sia per stimolare la montata lattea, sia per dargli un chiaro segnale che tutto quanto è accaduto nelle ultime ore è servito a fargli conoscere finalmente la “sua” mamma.

Tutto questo può essere il “parto dolce” se è accompagnato dalla dolcezza, come stile di assistenza alla nascita, di medici ed ostetriche ( e di tutti quanti sono presenti al parto ) e dall’attenzione alla psicologia del neonato.

Parto in casa

E’ senz’altro vero che partorire tra le proprie mura domestiche dà quel calore umano che deve accompagnare la nascita. Inoltre partorire in casa può evitare l’eccessivo tecnicismo della medicina che alcune volte forza ingiustamente la natura. Tra i sostenitori del parto in casa c’è chi afferma che ci sono aspetti della routine ospedaliera che talvolta sfociano in una forma di aggressione alla donna e contribuiscono a rendere difficoltoso il parto e farlo terminare con un intervento anche quando non è necessario :

  • l’isolamento della donna dal suo contesto familiare,
  • obbligarla a stare sdraiata,
  • metterla nelle condizioni di non potersi esprime, durante il travaglio, come meglio crede,
  • le visite eseguite a volte con una frequenza esagerata,
  • il controllo continuo e quasi asfissiante del battito cardiaco fetale,
  • il ricorrere necessariamente all’uso di farmaci per rendere più intense le contrazioni,
  • obbligarla a farla spingere sin dalle prime fasi del periodo espulsivo.

Queste le osservazione che portano alcune donne, alcune ostetriche e alcuni medici a preferire il parto a casa ; ma in questa decisione resta da risolvere il dubbio se è possibile garantire in casa i medesimi standard di sicurezza di un ospedale : come si può in un parto al domicilio far fronte a quei rischi, anche se rari, improvvisi e imprevedibili che appartengono all’esperienza più che secolare dell’ostetricia ? La discussione oggi è tutt’altro che risolta, ed anche in Olanda dove il 40 - 45% dei parti avviene tra le mura domestiche non è affatto chiusa. Quel paese ha una struttura sanitaria ben diversa dalla nostra : la assistenza alla gravidanza è più capillare al punto da poter arrivare a selezionare con accuratezza le donne che possono partorire a casa e nel caso in cui si manifestino durante il travaglio dei problemi è possibile ricorrere ad una immediata ospedalizzazione. Nel nostro paese nonostante le falle, che da sempre lamentiamo, nell’organizzazione sanitaria e la cronica diffidenza nei confronti della struttura ospedaliera il parto a domicilio dovrebbe avere avuto una rapida diffusione, ma le donne continuano a scegliere l’ospedale, anche rispetto alle case di cura dove in teoria si potrebbe più facilmente creare lo stile del parto a casa. Questo starebbe a indicare, ed è comprovato anche dai molti gruppi di pressione che negli ultimi anni si sono formati, che la donna italiana non demonizza la struttura ospedaliera ma vuole trovare proprio nell’ospedale la possibilità di avere quel clima di poesia e di spontaneità tipici del “parto in casa”.

Il parto “ambulatoriale”

Questo modo di gestire il parto valorizza molto la figura della ostetrica.

E’ a metà strada tra il parto in casa ed il parto in ospedale, largamente applicato in Germania ed ora anche in Olanda. Quando le contrazioni cominciano a farsi sentire la futura mamma chiama a casa l’ostetrica per farsi seguire durante il travaglio. Aspettando che il collo dell’utero si dilati, la donna sta con i propri cari, fa un bagno tiepido, è controllata dall’ostetrica. Poi quando il parto è ormai prossimo ( la dilatazione del collo dell’utero è quasi completa ) la donna è accompagnata alla maternità dall’ostetrica e dal proprio compagno. Alla maternità avviene il parto e, se tutto va per il meglio, poche ore dopo la nascita, mamma e bambino ritornano a casa. Nei giorni seguenti l’ostetrica ed il pediatra faranno quotidianamente visita alla donna ed al suo bambino :

  • viene controllato lo stato di benessere di entrambi,
  • si danno consigli su come comportarsi nei primi giorni del puerperio,
  • si danno consigli su come allattare e come accudire al bambino,
  • si da un aiuto nello svolgimento di molte delle faccende domestiche cui la mamma non è ancora in grado di provvedere personalmente.

Questo modo di condurre il parto trova nel mondo occidentale sempre più assertori perché salvaguarda gli aspetti umani ed affettivi dell’evento nascita garantendo nel contempo, con la presenza dell’ostetrica e la possibilità del parto tra le mura dell’ospedale, gli standard di sicurezza per la mamma ed il suo bambino. Anche nel nostro paese questo modo di gestire il parto sta iniziando ad imporsi ed alcuni ospedali piloti si sono organizzati in tal senso. Le differenze con l’esperienza tedesca ed olandese sono attualmente dovute al fatto che il travaglio non è quasi mai seguito a casa e che la dimissione avviene si precocemente, rispetto ad un tempo, ma comunque dopo 24 - 48 ore ; ostetrica e pediatra poi, come nel parto “ambulatoriale” si recano a far visita per alcuni giorni alla neo mamma ed al suo bambino.

Il nostro paese si sta preparando al parto “ambulatoriale” con la pratica della “dimissione precoce” .

Dolore inguinale e al basso ventre

Se il dolore non è bilaterale accompagnato da contrazioni fastidiose se non addirittura dolorose ed associato ad un aumento delle secrezioni vaginali, non è dovuto alla dilatazione del collo dell’utero Un dolore in tale regione può, più probabilmente, essere dovuto ad un’infezione delle vie urinarie. E’ sempre bene contattare il proprio ginecologo per l’impostazione di un’adeguata terapia, per gli esami specifici e per i successivi e ulteriori controlli per risolvere il fastidioso problema. Oltre a ciò, si deve sapere che un dolore in tale regione, soprattutto se passa stando a riposo, può essere causato anche da altre situazioni: una ridotta motilità intestinale con conseguente stipsi; la presenza di una piccolo ernia inguinale. In gravidanza la motilità ed il tono della muscolatura intestinale sono ridotti non poco dall’effetto degli ormoni della gravidanza stessa al punto tale che la capacità evacuativa dell’intestino stesso risulta essere notevolmente ridotta. Tale fatto spiega la stipsi caratteristica della gravidanza e le conseguenze della stipsi, che in alcune donne non dà disturbi di rilievo, sono: senso di peso; tensione addominale; dolore trafittivo localizzato nel basso addome da un lato; possibilità che tale dolore si irradi all’inguine, se non addirittura alla radice della coscia. Inoltre la stipsi ostinata può essere un fattore di aggravamento della patologia anale in gravidanza. E’ importante, per ciò, seguire delle norme dietetiche alimentari ( legumi e frutta in abbondanza) che possono aiutare a risolvere il problema, altrimenti si dovrà valutare se utilizzare o meno clismi evacuativi e/o lassativi. In gravidanza, inoltre, l’aumento del volume dell’utero, che modifica la posizione degli organi addominali e di conseguenza la pressione intrattaddominale può causare, per effetto meccanico un’ernia inguinale.Anche le modificazioni ormonali, tipiche di questo periodo, contribuiscono alla formazione dell’ernia, per la riduzione del tono muscolare e legamentoso della parete addominale anteriore. Una visita specialistica è sufficiente per la diagnosi, una terapia con antispastici, e l’utilizzo di una piccola pancera per gestanti sono utili per alleviare di molto i disturbi che può provocare. Mai si arriva per una piccola ernia inguinale ad avere lo strozzamento del sacco erniario, con conseguente intervento di urgenza, perché l’utero protegge col suo volume la parete addominale dall’interno, anche durante il parto.

Concepimento e rapporti

Il seme maschile fuoriesce, di norma, dalla vagina subito dopo l’eiaculazione: questa non è una cavità a tenuta perfetta, per cui tutto quello che vi si introduce, immediatamente, fuoriesce, basti pensare a cosa succede quando si fa una lavanda. Ma, fuoriesce la maggior parte del liquido seminale senza gli spermatozoi che restano come intrappolati dal muco, prodotto dal collo dell’utero ed in parte anche dalla vagina. Ed il muco cervicale svolge importanti funzioni nel processo riproduttivo:

  • rappresenta una barriera biologica di difesa tra cavità uterina ed ambiente esterno;
  • regola il transito degli spermatozoi verso la cavità uterina e le tube, facilitandone il passaggio in periodo preovulatorio, quando diventa filante ed ancor più abbondante, ed ostacolandolo in tutti gli altri periodi;
  • protegge gli spermatozoi dall’ambiente acido sfavorevole della vagina;
  • fornisce loro materiale energetico;
  • funge da filtro selettivo, per cui molti degli spermatozoi anormali e/o poco mobili non raggiungono la cavità uterina;
  • preserva gli spermatozoi da una rapida eliminazione, dapprima trattenendoli nelle ghiandole del collo dell’utero (cripte) poi rilasciandoli nell’utero.

Quindi perdere il liquido seminale subito dopo il rapporto non significa che la possibilità di avere la gravidanza è ridotta.

Il complesso T.O.R.C.H.

E’ un esame del sangue che permette di diagnosticare, nella madre, la presenza di anticorpi contro alcune infezioni. Il termine TORCH è costituito dalle iniziali delle parole inglese “toxoplasmosis”, “others” (“altri”: epatite B e C, Aids e ogni altra infezione che può avere effetti sul neonato), “rubeola” (“rosolia”), “citomegalovirus”, “herpes”. Sul prelievo di sangue si ricercano e dosano gli anticorpi che dimostrano, nella madre, un’infezione in atto che potrebbe provocare danni al bambino. In alcuni casi la presenza di anticorpi sta ad indicare l’immunità da una patologia infettiva e quindi l’assenza di pericoli per il fato. La parola TORCH risale a una vecchia dizione del 1984, quando gli esami per le varie patologie venivano effettuati tutti insieme, con un unico prelievo. Oggi invece i test vengono prescritti separatamente, in diversi momenti della gravidanza, per essere eventualmente ripetuti. Questo perché non tutte le infezioni sono pericolose nello stesso modo per il feto e il danno che possono provocare dipende in gran parte dalla fase gestazionale in cui la madre contrae la malattia. Analizziamo nel dettaglio gli esami in questione:

Toxoplasmosi

E’ un’infezione provocata da un parassita. Se la donna risulta positiva prima dell’inizio della gravidanza, il dosaggio non va effettuato successivamente. Il risultato indica infatti un’immunità e dunque l’impossibilità a contrarre di nuovo l’infezione. Se invece la donna è negativa, l’esame va ripetuto tutti i mesi. Il danno potenziale per il feto consiste è più grave se la malattia viene contratta all’inizio della gravidanza e consiste soprattutto in lesioni cerebrali.

Rosolia

Se la donna non è stata vaccinata contro o non si è mai ammalata, l’esame si effettua entro il primo trimestre e, se negativo, non va ripetuto, dal momento che dopo tale data l’infezione non rappresenta più un grave pericolo per il bambino. Nei paesi occidentali, il 5-20 per cento circa delle donne in età riproduttiva non è immunizzata. L’accertamento è fondamentale nel caso in cui si ammali un familiare convivente, dal momento che il tasso di contagio è pari al 100 per cento. L’infezione può anche non presentare sintomi nel 25-30 per cento dei casi, ma questo non impedisce la trasmissione al feto della malattia. Il rischio di contagio è massimo (54-100 per cento) tra le 3a e la 6a settimana di gestazione, scende al 31-44 per cento tra la 13a e la 18a settimana. Dopo tale periodo il rischio è basso e le conseguenze per il bambino sono lievi o addirittura trascurabili. I danni più frequenti per il bambino sono lesioni agli occhi e al sistema nervoso, malformazioni cardiache.

Citomegalovirus

E’ un virus della stessa famiglia degli Herpes. Il 50-80 per cento delle donne ha contatti con esso prima della gravidanza ed è perciò praticamente immune. Inoltre, il rischio che l’infezione venga trasmessa al feto è stato ridimensionato negli ultimi anni, ma se si verifica le possibili conseguenze restano gravi (ritardo mentale, sordità…).

Epatite B – C, AIDS

Conoscere la positività della madre è importante al momento del parto, quando gli scambi di sangue tra madre e bambino possono determinare il passaggio del virus al piccolo. Nel caso dell’Aids, è possibile ridurre di circa due terzi il contagio con una profilassi a base di un farmaco antiretrovirale (nevirapina) da assumere durante il travaglio, per abbassare temporaneamente la carica virale (cioè la quantità di virus) nel sangue della donna e abbassare quindi il rischio del passaggio del virus.

Herpes genitale

L’opportunità di diagnosticare con un esame del sangue la sieropositività della madre va valutata di volta in volta. Il virus, infatti, può passare al bambino durante il parto, ma solo se la donna ha in atto una manifestazione sintomatica dell’infezione (con le caratteristiche vescicole). Il virus, infatti, può restare latente per anni senza provocare alcuni disturbo. Più che un esame del sangue, quindi, diventa importante una visita medica per controllare che sui genitali della donna non sia presente l’eruzione cutanea e, in tal caso, procedere con un taglio cesareo.

I test del complesso TORCH è consigliato in tutte le gravidanze, si effettua con un normale prelievo di sangue dal braccio, della durata di pochi minuti, che non provoca dolore né rischi per la donna o il feto, non è necessario riamanere a digiuno. Il test diagnostica la presenza di anticorpi, prodotti dal sistema immunitario della madre in caso di contatto con il microrganismo che provoca una determinata malattia. Non diagnostica una malattia del feto, ma una condizione della madre che può essere, in alcuni casi, pericolosa per il bambino. Se l’esito è positivo, il medico valuterà se procedere con un’amniocentesi o a un’altra procedura equivalente (villocentesi o cordocentesi a seconda del periodo di gravidanza) per stabilire se l’infezione è passata al feto e se ha eventualmente provocato danni (che possono essere di entità molto diversa a seconda dell’età gestazionale).

La presenza di anticorpi non indica per forza un’infezione in atto; può anche voler dire che c’è stata in passato e che ha indotto un’immunità. Per questo i risultati devono essere sempre interpretati dal medico.

E’ un esame del sangue che tutti gli ospedali e laboratori di analisi sono in grado di effettuare, passato dal SSN.

I “malesseri” in gravidanza

L’organismo, fin dalle primissime settimane di gestazione, subisce una vera e propria rivoluzione soprattutto ormonale: aumentano estrogeno e progesterone, le endorfine, la gonadotropina corionica umana (HCG), l’adrenalina e la prolattina. A questi si aggiungono anche quelli prodotti dalla placenta. Questo nuovo assetto ormonale, oltre a creare un ambiente adatto alla crescita del feto, è anche responsabile dei piccoli disturbi tipici della gravidanza.

Malessere generale e nausea

I prime due, tre mesi sono di norma accompagnati da un senso di torpore, stanchezza, difficoltà di concentrazione e disturbi del sonno. In più una fastidiosa nausea, che si presenta in genere al mattino a digiuno. Perché Il responsabile è l’ormone HCG, prodotto in abbondanza, per proteggere l’embrione e mantenerlo installato in utero fino a quando la placenta non è perfettamente formata, in genere alle 12a settimana. Rimedio Mangiare poco e spesso, per prevenire nausea e abbassamento del livello di zucchero nel sangue, responsabile del senso di spossatezza. Anche, per la nausea, sgranocchiare biscotti o crackers, cibi asciutti che assorbono i succhi gastrici e, lontano dai pasti, bere qualche bibita gassata. Dalla natura Zenzero, al mattino, contro il malessere.

Mal di schiena

Si avverte in genere localizzato nella zona lombare, alla base della colonna, nell’ultimo trimestre. Perché A volte è dovuto a posture scorrette, ma il vero responsabile è la relastina, ormone prodotto dalla placenta a metà gravidanza per preparare la futura mamma al parto. Rilassando il tessuto connettivo sottocutaneo, articolazioni e legamenti (specie del bacino) diventano più elastici e quindi più “sensibili” alla stanchezza e al peso del pancione. Rimedi Cerca di mantenere sempre una postura corretta, spalle indietro e pancia in fuori. L’esercizio fisico, in particolare yoga e nuoto, possono aiutare a mantenere un buon portamento, rinforzando la muscolatura.

Seno indolenzito

Più i mesi passano, più aumenta il suo volume, diventa teso e a volte “pizzica”. Perché a farlo crescere, per prepararlo all’allattamento, è il progesterone. Rimedi scegliere un reggiseno che sostenga e contenga molto bene. Se a fine gestazione si fa particolarmente dolente, si può indossarlo anche di notte.

Stitichezza

Disturbo molto diffuso tra le future mamme e dovuto di norma al rallentamento del processo digestivo messo in atto dall’organismo per permettere al feto di assorbire tutti i nutrienti di cui ha bisogno. Perché Ancora una volta è protagonista il progesterone, che rilassa la muscolatura, compresa quella intestinale e delle pareti dei vasi. In questo modo i movimenti intestinali rallentano, come il passaggio delle feci. Per lo stesso motivo, le vene si dilatano e compaiono piccole varici e i tubuli renali fanno fatica a filtrare le urine, favorendo la ritenzione idrica. Rimedio Bere molto nell’arco della giornata e favorire i cibi liquidi. Fare in modo che non manchino le fibre (influiscono positivamente sulla peristalsi intestinale) e, quando si può, fare una passeggiata dopo i pasti. Dalla natura Consumare regolarmente frutta cotta e, prima dei pasti, bere un cucchiaino di olio extravergine d’oliva.

Macchie sul viso

Alcune gestanti presentano macchie scure (cloasma) su viso e collo, la cosiddetta maschera gravidica, che possono scurirsi con l’esposizione al sole. Talvolta si presenta anche una linea bruna dall’ombelico al pube. Perché i responsabili sono i melanofori, cellule cutanee che contengono melanina, iperstimolati dall’aumento di estrogeni e progesterone. Rimedio cercare di non esporsi al sole. La pelle ora è molto sensibile e va difesa con creme a protezione totale. In genere scompaiono dopo la nascita del bebè. Se così non fosse, è bene rivolgersi al dermatologo.

Quali farmaci in gravidanza?

I farmaci indicati in questa tabella sono quelli che, in linea generale, non danneggiano la salute e il corretto sviluppo del nascituro.

ATTENZIONE PERO’!
In ogni caso, prima di assumerli, va sempre consultato il proprio medico di fiducia e aspettare il suo ok.


DISTURBO FARMACI PERMESSI
Bruciori di stomaco Antiacido
Stitichezza Glicerina (in supposte o microclisteri) - Bisacodil - Lattulosio
Nausea e vomito Metoclopramide (sotto stretto controllo medico) - Dimenidrinato
Mal di testa Paracetamolo
Insonnia e ansia Camomilla e valeriana (tisane)
Mal di schiena Paracetamolo
Febbre Paracetamolo
Tosse Infusi di camomilla, timo, mentolo, eucalipto - Destrometrorfano (per tosse secca) - Bromexina (per tosse grassa)
Influenza Paracetamolo
Infezioni batteriche Penicilline e derivati - Cefalosporine - Macrolidi

“Avete un dubbio? Telefonate”

Avete un dubbio su un medicinale e non sapete come risolverlo? Potete telefonare al Centro Regionale di Informazione e Documentazione sul farmaco (CRIF), che fa parte del Laboratorio per la Salute Materno-Infantile dell’Istituto Mario Negri di Milano. Componendo lo 0239005070, dal lunedì al venerdì dalle 9,30 alle 15, potrete esporre il vostro dubbio e lasciare i vostri dati. Verrete ricontattati per le risposte il giorno stesso se il farmaco in questione è da prendere durante l’allattamento, il giorno dopo se riguarda il bambino o la mamma in attesa. Con lo stesso scopo anche il Filo Rosso, voluto dall’Associazione studio Malformazioni (ASM), che risponde al numero 028910207 dal lunedì al venerdì dalle 10,30 alle 13,30 e il giovedì dalle 14 alle 17.

Controllo dei movimenti fetali

Per verificare lo stato di salute del nascituro nel corso della gravidanza, è possibile eseguire il controllo dei movimenti fetali attivi (MAF). Se sono di una certa intensità e vivaci denotano uno stato di benessere, se sono deboli e scarsi, invece, potrebbero indicare una sofferenza fetale. Un metodo semplice, ma comunque attendibile, che può tranquillizzare sul buon andamento della gestazione.

Il metodo Cardiff

dalla 32esima settimana, fino al termine della gravidanza, scegliete un'ora del giorno e mettetevi in ascolto appoggiando le mani sull'addome. Aspettate di sentire il decimo movimento e segnate l'orario in cui lo avete percepito e sospendete la rilevazione. Se il bambino è in uno stato ideale, dovreste sentire i dieci movimenti nel giro di un'ora circa. Se ne avvertite meno di dieci nel giro di 12 ore, segnate su un foglio il numero esatto dei movimenti e gli orari. Se anche il giorno successivo si verifica la stessa situazione, avvertite il ginecologo per sottoporvi a un'indagine più approfondita.